해외단기연수 참가 신청서

사 진 (3cmx4cm)		성명 (영문명)		소속					학년/ 학번
		주소
		생년월일	. .	연락처				휴대폰
								E-mail
		평균평점	/4.5	어학성적 (점수, 취득일)					(시험종류)/ 점 (20 . . )
		CK 마일리지		계좌번호					( 은행) (예금주: )
여권유무 (여권만료일)		O, X (20 . . )		병역여부					필, 미필, 면제, 해당사항없음
신청내용	연수국 (기관)	미국/산호세주립대학교(SJSU)		해외연수경험			연수국 (연수기관)
	교육내용	실리콘밸리 내 창업교육과정					기간
기초생활수급 대상자 *대상자에 한해 작성		□ 대상 □ 비대상		차상위계층(소득분위) *대상자에 한해 작성					□ 대상 □ 비대상 ( 분위)
서약내용		본인은 경상대학교를 대표하여 선발된 해외연수프로그램 참가자로서 대학교와 국가의 명예에 반하는 일체의 비신사적 행위를 하지 않을 것이며, 공학교육혁신센터에서 정한 “해외연수 지원 관련 지침”을 이해하였고, 해외연수 선발방법 및 규칙을 따를 것임을 서약합니다.
보증인		성명	(인)	관계					생년월일
		주소							연락처
대학원 진학 희망여부			O, X	진학희망 지도교수 확인 (대학원 진학 희망자에 한함)					(인)
특이사항		수상 및 봉사내역		수상 및 봉사기관					내용

붙임 #1. 증빙자료(직전학기까지의 성적표 1부, 공인영어성적표 사본 1부, 재학증명서 1부)

※ 여권․비자 발급에 소요되는 경비는 본인이 부담함

※ 보증인 요건 : 부 또는 모 (직계가족) 1인

상기와 같이 해외단기연수 참가를 신청합니다.

2017년      월      일

신청자 :               (인)

공학교육혁신센터장 귀하