					희망업체
	2018학년도 하계계절학기 국내 현장실습 Active KAIGen 지원신청서
소 속	(단과)대학 학부(과)･전공 학년
성명				주민등록번호
학번				복수전공	없음
학점평균				총 이수학기 수	( )학기 (실습 직전학기 포함)
연락처(휴대폰)				E-mail
주 소
어학능력	공인어학 성적	시험명			점 수	취득일
					점	20 . . .
					점	20 . . .
					점	20 . . .
소 지 한 자격증 (운전면허증 포함)	취득연월일		자 격 명			시 행 청
	20 . . .		없음
	20 . . .
	20 . . .
	20 . . .
교육이수 및 수상경력 (현장실습, 어학연수, 봉사활동 등 포함)	교육명(수상명)		이수기간(수상일)			관련기관
	없음
신청 및 서약	본인은 현장실습 교육과정을 이수할게 될 경우, 학생으로서의 본분을 지키고 교육과정의 제반 규정을 준수하며 현장실습 교육과정이 생산적인 학습기회가 될 수 있도록 최선을 다하겠습니다. 또한, 실습 도중 본인의 부주의로 인한 사고에 대하여는 재해 보험법상의 책임을 제외한 일체의 책임은 본인의 부담으로 하겠음을 약속합니다. 또한, 경상대학교 Active KAIGen 프로그램 운영을 위하여 상기 작성한 내용 일체에 대한 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2018년 5월 일 신청인 :

경상대학교 공학교육혁신센터장 귀하

※ 신청서 작성시 유의사항

1. 각 항목을 정확하게 컴퓨터로 빠짐없이 작성(없을 경우는 “없음” 기재)

2. 성적증명서 및 공인영어성적 입력 시 증빙서류 제출(서류제출시 생략, 면접심사 혹은 최종합격시 제출)