<사진> [입력]-[그림]				접수번호		센터 기재
	2017학년도 동계계절학기 국외현장실습 WURI-GNU 지원신청서
소 속	대학 학부(과)･전공 학년
성명	【한글】		복수전공
	【영문】 여권에 기재된 영문명과 동일		평점평균	/ 4.5
학번			총 이수학기 수	( )학기 (실습 직전학기 포함)
연락처(휴대폰)			E-mail
주 소
어학능력 (※ 해당 항목에 밑줄 처리)	공인영어 성적	시 험 명		점 수	취득일
				점	20 . . .
				점	20 . . .
	영어	•회화(상, 중, 하) •독해(상, 중, 하) •작문(상, 중, 하)
	기타( )	•회화(상, 중, 하) •독해(상, 중, 하) •작문(상, 중, 하)
소 지 한 자격증 (운전면허증 제외)	취득연월일	자 격 명			시 행 청
	. . .
	. . .
교육이수 및 수상경력 (현장실습, 어학연수, 봉사활동 등)	교육명(수상명)		이수기간(수상일)		관련기관
희망 실습기관
신 청 및 서약	본인은 현장실습 교육과정을 이수할게 될 경우, 학생으로서의 본분을 지키고 교육과정의 제반 규정을 준수하며 현장실습 교육과정이 생산적인 학습기회가 될 수 있도록 최선을 다하겠습니다. 또한 실습 도중 본인의 부주의로 인한 사고에 대하여는 재해 보험법상의 책임을 제외한 일체의 책임은 본인의 부담으로 하겠음을 약속합니다. 2017년 11월 일 신청인 : (서명/인)

※ 신청시 주의사항 : 1. 각 항목을 정확하고 빠짐없이 컴퓨터로 기재	2. 공인영어성적 입력시 증빙서류 제출

<사진> [입력]-[그림]		접수번호	센터 기재
	2017학년도 동계계절학기 국외현장실습 WURI-GNU 자기소개서
※ 자신만의 주특기, 내세울 점, WURI-GNU를 이수하고 싶은 이유 등 어필할 수 있는 내용을 2장 이내로 작성

본인은 상기 내용에 대하여 거짓이 없음과 제출 서류에 관한 정보의 열람 및 공개를
청구하지 아니할 것을 서약합니다.

2017년   11월      일

신청인 :                     (서명/인)

경상대학교 공학교육혁신센터장 귀하

개인정보 수집·이용·3자 제공 동의서

1. 개인정보의 수집, 이용 동의서

□ 개인정보의 수집이용 목적 : 동계 해외현장실습(WURI-GNU)

□ 개인정보의 수집 항목 : 성명, 학과, 학번, 성별, 연락처, 이메일,

□ 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 프로그램 종료 시까지

□ 거부권 및 불이익

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집을 거부할 경우 프로그램 운영상의 이유로 인하여 발생하는 불이익에 대한 모든 책임은 본인에게 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 고유 식별정보 수집, 이용 동의서

□ 고유 식별정보의 수집·이용 목적 : 동계 해외현장실습(WURI-GNU)

□ 수집·이용할 고유 식별정보 : 성명, 학과, 학번, 성별

□ 고유 식별정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 프로그램 종료 시까지

□ 거부권 및 불이익

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 개인정보 3자 제공 동의서

□ 개인정보를 제공받는 자 : 실습기관, 숙박업소 및 보험회사

□ 개인정보 3자 제공 목적 : 동계 해외현장실습(WURI-GNU)

□ 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 성별, 연락처

□ 보유 및 이용 기간 : 신청일로부터 목적 달성 시까지

□ 거부권 및 불이익

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집을 거부할 경우 프로그램 운영상의 이유로 인하여 발생하는 불이익에 대한 모든 책임은 본인에게 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

년      월     일

동의자 확인 :     성 명___________________(인)(또는 서명)

※ 관련 법령: 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조