				접수번호
	경상대 · 부경대 창의융합캠프 지원신청서
소속
성명	【한글】		복수전공
	【영문】		평점평균
학번			주민번호(전체)	보험가입 시 필수
연락처(휴대폰)			E-mail
주소
어학능력	공인영어 성적	시험명		점 수	취득일
소지한 자격증 (운전면허증 제외)	취득연월일	자격명			시행청
교육이수 및 수상경력 (현장실습, 어학연수, 봉사활동 등)	교육명(수상명)		이수기간(수상일)		관련기관
신청 및 서약	본인은 창업융합캠프 프로그램에 참여하게 될 경우, 학생으로서의 본분을 지키고 교육과정의 제반규정을 준수하며 생산적인 학습기회가 될 수 있도록 최선을 다하겠습니다. 또한 실습 도중 보인의 부주의로 인한 사고에 대하여는 재해 보험법상의 책임을 제외한 일체의 책임은 본인의 부담으로 하겠음을 약속하며, 상기 작성한 내용에 대하여 경상대학교 경상대·부경대 창의융합캠프 프로그램 운영을 위해 필요한 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2018년 월 일 신청인 : (서명/인)

경상대학교 공학교육혁신센터장 귀하