사 진

(파일삽입, 고화질)

창의충전소·스마일 프로젝트

참가신청서

소 속

대학교

(학부/학과)

학년

학번

총 (    )학기 중  (    )학기 □ 재학 중  □ 휴학 중 □ 다음 학기 휴학 예정

성 명

한글:

성별:

남 / 여

신장:

cm

영문:

(여권기재와 동일)

혈액형:

체중:

kg

주민등록번호:

*국외 여행자보험 가입

병역:

필 / 미필

흡연:

예 / 아니오

닉네임:

(외국인들과 소통하기

좋은 영문 닉네임)

단체복:

S(85), M(90),

L(95), XL(100), XXL(105)

코로나 19 관련

과거확진:

유 / 무

여권번호

(기간만료일: 00 OOO 2000)

종교:

예방접종:

1차 / 2차 /

3차 / 4차

연 락 처

전화번호

휴대폰

집 주 소

(실제 학생 거주지)

E-mail

특 기

□ 요리 □ 댄스 □ 태권도 □ 악기연주 □ 기타(                              ) * 복수 선택 가능

성적(학점)

/4.5

자격증

병력․지병

영 어

토플․토익․텝스

점

회화 수준

상 / 중 / 하

MBTI 성격 유형

(검사:https://www.16personalities.com/ko/ 참고)

제 2 외국어

상 / 중 / 하

사용 가능 소프트웨어

(모델링)

(코딩)

봉사경험

① 기관명:                    ② 시기:                      ③ 프로그램명:

우대사항

있다 / 없다

공학교육혁신센터 주관 프로그램 참여사항 기재

예) 년도 / 프로그램 명 / 본인의 역할

참 가 동 기

* 최소 800자 이상 작성

국내/ 해외

봉사 경험

* 경험이 있을 경우 작성

* 대학 입학 이후 활동 기재

* 지원 분야와 관련된 경험이나 지식(기술) 기재

* 상세히 작성

현지 봉사 계획

* 파견 국가 관련하여 현지에서 어떠한 계획을 가지고 활동할 것인지 명료하게 기재

봉사 이외의 개인적 목표

* 파견기간 동안 활동 이외의 개인적 활동/목표/활용방안 등 기재

안전 실천방안

* 파견 국가 및 지역의 사회문화적 환경을 고려한 안전 실천방안을 구체적으로 기재

사용 가능 소프트웨어 증빙

* 작성하였던 ‘사용 가능한 소프트웨어’의 증빙이 가능한 경우 내역 작성

정규교과: 교과명

비교과 프로그램: 프로그램명, 수료증 등

온라인 강의: 강의명, 수강 시기, 수강 완료 화면 캡쳐 등

기타(학원 등)

(파일명: 2023 창의충전소 참가신청서_OO대_이름.hwp 로 저장)

※ 신청서 작성시 유의사항

1.정확하게 컴퓨터로 각 항목은 빠짐없이 적어주셔야 하며, 미기재시는 탈락됩니다. (없을경우는“없음”기재)

2.위 항목의 [단체복 사이즈]는 단복 제작을 위한 사이즈 입니다.  S(85), M(90), L(95), XL(100), XXL(105)

3.본인 학번, 학년 등 오기재로 인한 인증서 발급은 재발급 불가하니 반드시 정확한 정보를 기입해 주시기 바랍니다.

붙임1		프로그램 참가를 위한 개인정보 수집‧이용‧제3자 제공 동의서

부산대학교 공학교육혁신센터에서는 공학봉사 프로그램 창의충전소 활동을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용ㆍ제3자에게 제공하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(개인정보) 「개인정보보호법 제15조에 의함」

개인정보의 수집ㆍ이용 목적	수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 보유 및 이용 기간
본인식별 및 공학봉사단원 활동	성명, 학교, 학과, 학번, 학년, 연락처, 주소, 주민등록번호	해당 업무 완료시까지 활용

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 공학교육혁신센터 공학봉사 프로그램 창의충전소·스마일 프로젝트  참여에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 본 프로그램 참가 불가 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(개인정보) 「개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의함」

개인정보를 제공 받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
보험사	성명, 학교, 휴대전화, 주민등록번호	보험접수	해당 업무 완료시까지 활용

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 공학교육혁신센터 공학봉사 프로그램 창의충전소·스마일 프로젝트  참여에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 본 프로그램 참가 불가 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

2023.   .   .

성명:                        (서명)

소속 학교:                대학교            학부(학과/전공)            학년

붙임2		프로그램 참가를 위한 초상권 사용 동의서

부산대학교 공학교육혁신센터에서는 공학봉사 프로그램 창의충전소 활동의 홍보와 교육현장 기록을 위하여 사진 촬영 및 영상 촬영을 하려고 합니다.

○ 촬영내용

- 부산대학교 공학교육혁신센터 ｢창의충전소｣ 전 일정

○ 활용처

- 부산대학교 공학교육혁신센터 활동 홍보(홈페이지, 블로그, 유튜브, SNS, 뉴스레터 등 홍보 관련)

- 영상제작 전문 업체 촬영 및 편집

이에 다음의 사항에 대하여 ‘공학봉사 프로그램 창의충전소’ 프로그램 참가자 학생의 동의를 구합니다.

1. 프로그램 촬영 및 영상 제작 동의서

본인은 부산대학교 공학교육혁신센터에서는 공학봉사 프로그램 창의충전소·스마일 프로젝트 활동에 참가함에 있어서 교육현장 기록과 홍보를 위한 사진 촬영 및 영상제작에 동의합니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 공학교육혁신센터 공학봉사 프로그램 창의충전소  참여에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 본 프로그램 참가 불가 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

2. 초상이용 동의서

본인은 부산대학교 공학교육혁신센터에서 운영하는 홈페이지, 블로그, SNS(페이스북, 인스타그램, 유튜브 등) 등 온라인 공간 일체 및 뉴스레터 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 재생산, 사용, 재사용, 출판, 전시, 배포되는 것에 동의합니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 공학교육혁신센터 공학봉사 프로그램 창의충전소 참여에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 본 프로그램 참가 불가 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 모든 미디어의 저작물에 대한 소유권을 주장하지 않는다는 점에 동의하며, 아울러 저작물에 대한 소유권, 저작권이 부산대학교 공학교육혁신센터, 영상 제작 전문 업체에 있음을 인정합니다.

2023.   .   .

동의자 성명:                         (서명)

소속 학교:                대학교             학부(학과/전공)            학년