사 진 (파일로 삽입, 추후 명찰 제작에 활용)	2024 창의충전소 참 가 신 청 서
소 속	경상국립	대학교	공과대학	단과대학	컴퓨터정보	(학부/학과)	학년	3	학번	201283621
총 ( 8 )학기 중 ( 5 )학기 □ 재학 중 □ 휴학 중 □ 다음 학기 휴학 예정 □ ‘24년 8월 졸업 예정자
성 명	한글: 영문: (여권기재와 동일)	성 별	□ 남 □ 여	혈 액 형
주민등록번호 ( - ) *국외여행자보험 가입	신 장		cm
체 중		Kg
MBTI
여 권 번 호	여권번호 : 여권만료일 : 00 OOO 2000	성적(학점)		/ 4.5	병 역	□ 필 □ 미 필
계절학기	□ 신청 □ 미신청	흡연여부	□ 예 □ 아니오
연 락 처	전화번호		휴대폰
비상연락처	(나와의 관계: )
E-mail
병력/지병/알러지	□유 □무 *유 선택 시, 세부 병력 지병 등 내용 기재 / 특이음식에 대한 알러지가 있는 경우에도 기재
외 국 어	토플․토익․텝스		점	회화수준	상 / 중 / 하
특 기
자격증	(사용 가능한 모델링, 코딩 등의 SW 툴, 언어, 자격증 등 작성)
사용 가능 소프트웨어	모델링		코딩
우대사항 (혁신센터 주관 프로그램만 작성)	시기	프로그램	활동내용(참가팀, 수료)	특이사항(수상, 역할 등)
‘23.5~12월	IoT Maker 스터디 그룹	사랑공학연구회	우수상
‘24.1월	BEE Track
참가동기	* 최소 800자 이상 작성
국내/ 해외 봉사 경험 * 경험이 있을 경우 작성
안전 실천방안	* 파견 국가 및 지역의 사회문화와 환경을 고려한 나의 안전 실천방안을 구체적으로 기재
글로벌 팀 프로젝트 수행 계획	* 이 프로그램에 참여할 경우, 다른 국가와 종교, 전공을 가진 학생들 어떠한 계획을 가지고 활동하며 활용방안을 명료하게 기재
사용 가능 소프트웨어 증빙가능 자료	* 위의 작성한 ‘사용 가능한 소프트웨어’의 증빙이 가능한 경우 내역 작성 1. 정규교과: 교과명 2. 비교과 프로그램: 프로그램명, 수료증 등 3. 온라인 강의: 강의명, 수강 시기, 수강 완료 화면 캡쳐 등 4. 기타(학원 등)
필수 확인사항	1. 사전교육을 포함한 모든 일정에 참석 가능 2. 귀국 후 1주 이내 결과보고서 제출 / 서약서 및 행동 규정(선발 후 공지) 준수 3. 출국일 기준, 6개월 이상 남은 여권사본 파일 별도 첨부 ※ 여권 사본이 준비되지 않아, 항공권 예약에 차질이 생겨 합격이 취소될 수 있음을 인지하고 이에 동의하며, 반드시 미리 준비해 주시기 바랍니다.
본인은 상기 내용에 거짓이 없으며 자신의 개인 정보 제공에 동의하며 참가를 신청합니다. 음주, 흡연, 개인행동을 삼가며, 주최 측에 지시 및 안내에 적극 협조 할 것임을 서약합니다. 2024년 월 일 신청자: (인)

※ 작성 시, 파란색 문구는 삭제 후 정확하게 컴퓨터로 각 항목은 빠짐없이 적어주셔야 하며, 미기재시는 탈락됩니다.

※ 본인 학번, 학년 등 오기재로 인한 인증서 발급은 재발급 불가하니 반드시 정확한 정보를 기입해 주시기 바랍니다.

※ MBTI를 모를 경우 https://www.16personalities.com/ko/ 활용

※ 지원서는 반드시 본 신청양식으로 작성하여 이메일로 접수하시기 바랍니다.

※ [파일명] 2024 창의충전소_대학명_이름.hwp 로 저장

붙임1		프로그램 참가를 위한 개인정보 수집‧이용‧제3자 제공 동의서

부산대학교 공학교육혁신센터에서는 글로벌 공학봉사 프로그램 활동을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용ㆍ제3자에게 제공하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(개인정보) 「개인정보보호법 제15조에 의함」

개인정보의 수집ㆍ이용 목적	수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 보유 및 이용 기간
본인식별 및 공학봉사단원 활동	성명, 학교, 학과, 학번, 학년, 연락처, 주소, 주민등록번호	해당 업무 완료시까지 활용

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 공학교육혁신센터 글로벌 공학봉사 프로그램 참여에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 본 프로그램 참가 불가 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(개인정보) 「개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의함」

개인정보를 제공 받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
보험사	성명, 학교, 휴대전화, 주민등록번호	보험접수	해당 업무 완료시까지 활용

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 공학교육혁신센터 글로벌 공학봉사 프로그램 참여에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 본 프로그램 참가 불가 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

2024.   .   .

성명:                        (서명)

소속 학교:                대학교            학부(학과/전공)            학년

붙임2		프로그램 참가를 위한 초상권 사용 동의서

부산대학교 공학교육혁신센터에서는 글로벌 공학봉사 프로그램 활동의 홍보와 교육현장 기록을 위하여 사진 촬영 및 영상 촬영을 하려고 합니다.

○ 촬영내용

- 부산대학교 공학교육혁신센터 ｢2024 창의충전소｣ 전 일정

○ 활용처

- 부산대학교 공학교육혁신센터 활동 홍보(홈페이지, 블로그, 유튜브, SNS, 뉴스레터 등 홍보 관련)

- 영상 제작 전문 업체 촬영 및 편집

이에 다음의 사항에 대하여 ‘글로벌 공학봉사 프로그램’ 참가자 학생의 동의를 구합니다.

1. 프로그램 촬영 및 영상 제작 동의서

본인은 부산대학교 공학교육혁신센터에서는 글로벌 공학봉사 프로그램 활동에 참가함에 있어서 교육현장 기록과 홍보를 위한 사진 촬영 및 영상제작에 동의합니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 공학교육혁신센터 글로벌 공학봉사 프로그램 참여에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 본 프로그램 참가 불가 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

2. 초상이용 동의서

본인은 부산대학교 공학교육혁신센터에서 운영하는 홈페이지, 블로그, SNS(페이스북, 인스타그램, 유튜브 등) 등 온라인 공간 일체 및 뉴스레터 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 재생산, 사용, 재사용, 출판, 전시, 배포되는 것에 동의합니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 공학교육혁신센터 글로벌 공학봉사 프로그램 참여에 필요한 사항으로 거부하실 경우, 본 프로그램 참가 불가 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 모든 미디어의 저작물에 대한 소유권을 주장하지 않는다는 점에 동의하며, 아울러 저작물에 대한 소유권, 저작권이 부산대학교 공학교육혁신센터, 영상 제작 전문 업체에 있음을 인정합니다.

2024.   .   .

동의자 성명:                         (서명)

소속 학교:                대학교             학부(학과/전공)            학년